RESUMO - RACIONAL - A derivação biliopancreática tipo Scopinaro (DBP-S) e suas variações são as cirurgias que oferecem os melhores resultados imediatos na perda de peso e de reganho de peso no acompanhamento tardio. Apresenta índice elevado de complicações imediatas e demanda controle laboratorial frequente. OBJETIVOS - Analisar as complicações pós-operatórias tardias de 1.570 pacientes operados por derivação biliopancreática com preservação gástrica videolaparoscópica com até 20 anos de acompanhamento pós-operatório. MÉTODOS - Foram avaliadas as complicações clínicas e cirúrgicas, no acompanhamento tardio de até 20 anos, de 1.570 pacientes com obesidade grau II ou III, operados no período de 2001 a 2014, por uma mesma equipe de cirurgiões. A classificação de Clavien Dindo 11 foi empregada para análise e comparação. Exames laboratoriais e índice de massa corpórea (IMC) foram utilizados na análise dos resultados metabólicos tardios. RESULTADOS - Foram registradas complicações em 204 pacientes (13%), e 143 (9,1%) foram reoperados. Por outro lado, 61 pacientes (29,9%), no período de 9,2 anos (IC 95% 8,2-10,3), com mediana de 9,5 anos (IC 95% 6,1-12,9), que tiveram complicações pós-operatórias foram tratados clinicamente, com boa evolução. A úlcera de anastomose gastroileal ocorreu em 44 pacientes (2,8%). Os pacientes com desnutrição, anemia grave ou diarreia crônica foram operados com alongamento da alça comum (n=64 - 4%), conversão para bypass gástrico (n=29 - 5%) ou reversão da cirurgia (n=10 - 0,6%). Foi registrado um óbito ao longo de toda a casuística (0,06%). CONCLUSÕES - O resultado metabólico da DBP-S foi considerado excelente na maioria dos pacientes, mesmo referindo-se a alteração da frequência de evacuações, fezes amolecidas e com odor desagradável. As complicações são geralmente graves e a maioria demanda tratamento cirúrgico. Portanto, a derivação biliopancreática de Scopinaro deve ser reservada a casos excepcionais, pois existem alternativas cirúrgicas mais seguras e com efeitos colaterais menos graves.

ABSTRACT - BACKGROUND: Scopinaro-type biliopancreatic diversion (BPD-S) and its variations are the surgeries that offer the best immediate results in weight loss and regain in the late follow-up. It has a high rate of immediate complications and demands control with frequent laboratory tests. AIMS: The aim of this study was to analyze the late postoperative complications of 1570 patients operated by biliopancreatic diversion with gastric preservation laparoscopic video with up to 20 years of postoperative follow-up. METHODS: In a follow-up period of up to 20 years, the clinical and surgical complications of 1570 patients with grade II or III obesity were evaluated who were operated on from 2001 to 2014 with the same team of surgeons. Clavien Dindo 11 classification was used for analysis and comparison. Laboratory tests and body mass index (BMI) were used in the analysis of late metabolic outcomes. RESULTS: On the one hand, complications in 204 patients were recorded (13%), and 143 patients (9.1%) were reoperated. On the other hand, 61 patients (29.9%), who had postoperative complications were clinically treated with good evolution in 9.2 years (95%CI 8.2-10.3), with a median of 9.5 years (95%CI 6.1-12.9). Gastroileal anastomosis ulcers occurred in 44 patients (2.8%). Patients with malnutrition, severe anemia, or chronic diarrhea were operated on with common loop elongation (n=64 - 4%), conversion to gastric diversion (n=29 - 5%), or reversal of surgery (n=10 - 0.6%). One death was registered throughout casuistry (0.06%). CONCLUSIONS: Metabolic result of DBP-S was considered excellent in most patients, even referring to changes in the frequency of bowel movements, loose stools, and unpleasant odor. Complications are usually serious and most of the patients require surgical treatment. Therefore, the biliopancreatic diversion of Scopinaro should be reserved for exceptional cases, as there are safer surgical alternatives with less serious side effects.

RESUMO RACIONAL: As células L enteroendócrinas podem ser encontradas na extensão de todo trato gastrointestinal e suas incretinas atuam no controle glicêmico e da homeostase metabólica. Estudos mostram que pacientes obesos graves com diabetes mellitus tipo 2 apresentam má sinalização entero-hormonal e baixa resposta da secreção do peptídeo glucagon-1, que poderia ser explicado por uma densidade menor de células L ou uma distribuição mais distal ao longo do intestino delgado. OBJETIVOS: Analisar a diferença da densidade de células L nos segmentos do intestino delgado de pacientes obesos graves submetidos à gastroplastia em Y de Roux, em período pós-operatório tardio, com padronização de alça alimentar e biliopancreática com extensão de 60 cm em ambas. MÉTODOS: Ensaios de análises de imuno-histoquímica foram feitos a partir de biopsias intestinais obtidas em três segmentos: junto à anastomose gastrointestinal (AGI= Ponto A), junto à anastomose entero-enteral (AEE= Ponto B= 60 cm distal à AGI) e 60 cm distalmente à anastomose entero-enteral (Ponto C). Os resultados foram obtidos por meio de imunomarcação do peptídeo glucagon-1 secretado pelas células L. RESULTADOS: Foi observada maior densidade de células L na porção mais distal do intestino delgado (Ponto C) quando comparada às porções mais proximais (Ponto A e B). CONCLUSÕES: Em pacientes no pós-operatório de gastroplastia em Y de Roux, identificou-se concentração maior de células L já na porção a 60 cm distalmente a entero-entero anastomose quando comparada aos segmentos proximais, o que pode explicar diferenças na sensibilização no lúmen intestinal e na resposta entero-hormonal.

ABSTRACT BACKGROUND: Enteroendocrine L cells can be found in the entire gastrointestinal tract and their incretins act on glycemic control and metabolic homeostasis. Patients with severe obesity and type 2 diabetes mellitus may have lower density of L cells in the proximal intestine. AIMS: This study aimed to analyze the density of L cells in the segments of the small intestine in the late postoperative of Roux-en-Y gastric bypass in diabetic patients with standardization of 60 cm in both loops, alimentary and biliopancreatic. METHODS: Immunohistochemistry analysis assays were made from intestinal biopsies in three segments: gastrointestinal anastomosis (GIA= Point A), enteroenteral anastomosis (EEA= Point B= 60 cm distal to the GIA) and 60 cm distal to the enteroenteral anastomosis (Point C). RESULTS: A higher density of L cells immunostaining the glucagon-1 peptide was observed in the distal portion (Point C) when compared to the more proximal portions (Points A and B). CONCLUSIONS: The concentration of L cells is higher 60 cm distal to enteroenteral anastomosis when comparing to proximal segments and may explain the difference in intestinal lumen sensitization and enterohormonal response after Roux-en-Y gastric bypass.

Abstract Background and aims: minimizing nutritional depletions after a Roux-en-Y gastric bypass (RYGB) may improve clinical results in the treatment of obesity. We evaluated nutritional aspects of obese women undergoing RYGB at a reference university hospital with a department specialized in bariatric surgery. Method: based on the Dietary Reference Intakes developed by the Food and Nutrition Council, Institute of Medicine, and the guidelines issued by the American Society for Metabolic and Bariatric Surgery, we assessed the quantitative and qualitative adequacy of nutritional intake, supplementation, and biochemical monitoring of 20 women both before and 3 and 12 months after a RYGB. Data on nutritional intake was obtained by applying different food surveys, quantitatively interpreted by the Virtual Nutri Plus® software and using reference nutritional databases. Results: nutritional intake deficits were already found before the RYGB (p ≤ 0.05). These worsened postoperatively (p ≤ 0.05), a period also marked by a qualitatively poor diet. The nutritional supplementation prescribed did not fully achieve the reference recommendations, and was poorly complied with by patients. Furthermore, nutritional monitoring was not carried out in all patients, recommended biochemical markers were not screened, and vitamin D depletions occurred. Conclusion: our data suggest that institutions specialized in bariatric patient care may not be adequately adhering to well known guidelines, or applying efficient strategies to improve compliance.

Resumen Antecedentes y objetivos: minimizar el deterioro nutricional después del baipás gástrico en Y de Roux (BGYR) puede mejorar los resultados clínicos en el tratamiento de la obesidad. Se evaluaron aspectos nutricionales de mujeres obesas sometidas a BGYR en un hospital universitario de referencia con servicio especializado de cirugía bariátrica. Método: con base en la Ingesta Dietética de Referencia desarrollada por el Consejo de Alimentos y Nutrición del Instituto de Medicina, y las directrices de la Sociedad Estadounidense de Cirugía Bariátrica y Metabólica, evaluamos la adecuación cuantitativa y cualitativa de la ingesta nutricional, la suplementación y el seguimiento bioquímico de 20 mujeres tanto antes como 3 y 12 meses después de un BGYR. Los datos de la ingesta nutricional se obtuvieron mediante la aplicación de diferentes encuestas alimentarias, interpretadas cuantitativamente por el software Virtual Nutri Plus® y utilizando bases de datos nutricionales de referencia. Resultados: se encontraron déficits de ingesta nutricional antes del BGYR (p < 0,05). Estos empeoraron en el postoperatorio (p < 0,05), período también marcado por una mala alimentación cualitativa. La suplementación nutricional prescrita no cumplió plenamente con las recomendaciones de referencia y no fue bien cumplida por los pacientes. Además, la monitorización nutricional no se aplicó en todos los pacientes y no se examinaron todos los marcadores bioquímicos recomendados, hallándose depleciones de vitamina D. Conclusión: nuestros datos sugieren que las instituciones especializadas en la atención de pacientes bariátricos podrían no estar siguiendo adecuadamente las pautas recomendadas, ni aplicando estrategias eficientes para mejorar su cumplimiento.

RESUMO A priorização de qualquer operação eletiva visa facilitar o acesso do paciente de acordo com as necessidades clínicas, maximizando a equidade de acesso e minimizando os danos causados pelo atraso. As categorias de operações eletivas foram adaptadas para definir sistema de priorização objetiva que reflete esses princípios para operações bariátricas e metabólicas. Em razão dos fatores que contribuem para a morbidade e mortalidade da obesidade e do diabetes tipo 2, a priorização cirúrgica deve ser baseada na estratificação de risco clínico. Para pacientes com diabetes tipo 2, sugerimos que a operação possa ser priorizada para aqueles com maior risco de morbidade e mortalidade, em prazo relativamente curto. Da mesma forma, é necessário orientar a equipe cirúrgica quanto aos cuidados necessários tanto no pré, per e pós-operatório da cirurgia bariátrica e metabólica. As recomendações visam reduzir o risco de contágio hospitalar da equipe cirúrgica tanto entre profissionais de saúde quanto entre profissionais de saúde e pacientes. Em resumo, estas recomendações foram moldadas após análise minuciosa da literatura disponível e são extremamente importantes para mitigar os danos das complicações clínicas, sensíveis a doença obesidade e comorbidades, mantendo a segurança dos profissionais de saúde e dos pacientes.

ABSTRACT Prioritizing surgical procedures aims at facilitating patient’s access according to the clinical needs, maximizing access equity, and minimizing the damage from delayed access. Previous categorization of elective bariatric surgery have been adapted to define an objective prioritizing system that reflects those principles for bariatric and metabolic operations. Given the factors that contribute to the morbidity and mortality of obese and type 2 diabetes patients, surgical prioritization should be based on clinical risk stratification. For patients with type 2 diabetes, we suggest that the operation may be prioritized for those with a higher risk of morbidity and mortality in a relatively short term. Likewise, it is necessary to guide the surgical team regarding the necessary care both in the pre, per and postoperative periods of bariatric and metabolic surgery. These recommendations aim to reduce the risk of in-hospital contamination of the surgical team among health professionals and between health professionals and patients. In summary, these recommendations have been shaped after a thorough analysis of the available literature and are extremely important to mitigate the harm related to the clinical complications of obesity and its comorbidities while keeping healthcare providers’ and patients’ safety.

RESUMO Introdução: A obesidade é afecção de alta prevalência no Brasil e no mundo e a cirurgia bariátrica, com suas diferentes técnicas, é alternativa para o tratamento. Objetivo: Comparar as técnicas da banda gástrica ajustável (BGA), gastrectomia vertical (GV), gastroplastia com derivação em Y-de-Roux (GDYR) e derivação biliopancreática (DBP) focando fístula, sangramento, óbito, perda e reganho ponderal, e resolução das comorbidades diabete melito tipo 2 (DM2), hipertensão arterial sistêmica (HAS), dislipidemia e apneia obstrutiva do sono (AOS). Métodos: Buscou-se os estudos na base de dados PubMed de 2003 a 2014 usando os descritores: obesity surgery; bariatric surgery; biliopancreatic diversion; sleeve gastrectomy; Roux-en-Y gastric bypass e adjustable gastric banding. Dessa busca foram recuperadas 244 publicações sendo selecionados 116 após aplicar os critérios de inclusão/exclusão. Resultados: A perda de excesso de peso (PEP) após cinco anos foi 48,35% na BGA; 52,7% na GV; 71,04% na GDYR e 77,90% na DBP. A mortalidade pós-operatória foi 0,05% na BGA; 0,16% na GV; 0,60% na GDYR e 2,52% na DBP. A ocorrência de fístulas foi 0,68% para BGA; 1,93% para GV; 2,18% para GDYR e 5,23% para DBP. A ocorrência de sangramento foi 0,44% na BGA; 1,29% na GV; 0,81% na GDYR e 2,09% na DBP. A taxa do DM2 resolvida foi de 46,80% na BGA, 79,38% na GV, 79,86% na GDYR e 90,78% na DBP. A taxa de dislipidemia, apneia e hipertensão resolvidas não demonstraram diferenças estatísticas entre as técnicas. Conclusões: A BGA apresenta a menor morbimortalidade e é a pior em PEP e resolução do DM2. A GV apresenta baixa morbimortalidade, boa resolução das comorbidades e PEP inferior às GDYR e DBP. A GDYR apresenta morbimortalidade superior à BGA, boa resolução das comorbidades e PEP semelhante à DBP. A DBP é a pior em mortalidade e sangramento e melhor em PEP e resolução das comorbidades.

ABSTRACT Introduction: Obesity is a disease of high prevalence in Brazil and in the world, and bariatric surgery, with its different techniques, is an alternative treatment. Objective: To compare techniques: adjustable gastric band (AGB), sleeve gastrectomy), Roux-en-Y gastric bypass (RYGB) and biliopancreatic diversion (BPD) analyzing leaks, bleeding, death, weight loss, resolution of type 2 diabetes, systemic arterial hypertension, dyslipidemia and obstructive sleep apnea. Methods: Were selected studies in the PubMed database from 2003 to 2014 using the descriptors: obesity surgery; bariatric surgery; biliopancreatic diversion; sleeve gastrectomy; Roux-en-Y gastric bypass and adjustable gastric banding. Two hundred and forty-four articles were found with the search strategy of which there were selected 116 studies through the inclusion criteria. Results: Excess weight loss (EWL) after five years in AGB was 48.35%; 52.7% in SG; 71.04% in RYGB and 77.90% in BPD. The postoperative mortality was 0.05% in the AGB; 0.16% on SG; 0.60% in RYGB and 2.52% in BPD. The occurrence of leak was 0.68% for GBA; 1.93% for SG; 2.18% for RYGB and 5.23% for BPD. The incidence of bleeding was 0.44% in AGB; 1.29% in SG; 0.81% in RYGB and 2.09% in BPD. The rate of DM2 resolved was 46.80% in AGB, 79.38% in SG, 79.86% in RYGB and 90.78% in BPD. The rate of dyslipidemia, apnea and hypertension resolved showed no statistical differences between the techniques. Conclusion: The AGB has the lowest morbidity and mortality and it is the worst in EWL and resolution of type 2 diabetes. The SG has low morbidity and mortality, good resolution of comorbidities and EWL lower than in RYGB and BPD. The RYGB has higher morbidity and mortality than AGB, good resolution of comorbidities and EWL similar to BPD. The BPD is the worst in mortality and bleeding and better in EWL and resolution of comorbidities.

OBJECTIVES: The gut microbiota is associated with obesity and weight loss after bariatric surgery and has been related to its changing pattern. Exactly how the bacterial population affects weight loss and the results of surgery remain controversial. This study aimed to evaluate the intestinal microbiota of superobese patients before and after gastric bypass surgery (RYGB). METHOD: DNA fragments for the microbiota obtained from stool samples collected from nine superobese patients before and after bariatric surgery were sequenced using Ion Torrent. RESULTS: We observed that with a mean follow-up of 15 months, patients achieved 55.9% excess weight loss (EWL). A significant population reduction in the Proteobacteria phylum (11 to 2%, p=0.0025) was observed after surgery, while no difference was seen in Firmicutes and Bacteroidetes. Further analyses performed with two specific individuals with divergent clinical outcomes showed a change in the pattern between them, with a significant increase in Firmicutes and a decrease in Bacteroidetes in the patient with less weight loss (%EWL 50.79 vs. 61.85). CONCLUSIONS: RYGB affects the microbiota of superobese patients, with a significant reduction in Proteobacteria in patients with different weight loss, showing that different bacteria may contribute to the process.

OBJECTIVE: The aim of our study was to evaluate associations between maximum voluntary contraction torques of the lower limbs and body composition for subjects with severe obesity. METHODS: Body composition was evaluated by bioelectrical impedance analysis, and maximum voluntary contraction torques of the lower limbs were measured using an isokinetic dynamometer. One hundred thirty-two patients were enrolled (100 females and 32 males). Eighty-seven patients had a body mass index between 40 and 49.9 kg/m2 (the A group), and 45 patients had a body mass index between 50 and 59.9 kg/m2 (the B group). RESULTS: Absolute extension and flexion torques had weak associations with fat-free mass but a moderate association with absolute extension torque and fat-free mass of the lower limbs. There were no significant differences between the A and B groups with respect to absolute extension and flexion torques. For the A group, absolute extension and flexion torques were moderately associated with fat-free mass and with fat-free mass of the lower limbs. For the B group, there were only moderate associations between absolute extension and flexion torques with fat-free mass of the lower limbs. CONCLUSIONS: Our findings demonstrate that both groups exhibited similar absolute torque values. There were weak to moderate associations between absolute extension and flexion torques and fat-free mass but a moderate association with fat-free mass of the lower limbs. Individuals with severe obesity should strive for greater absolute torques, fat-free mass and especially fat-free mass of the lower limbs to prevent functional limitations and physical incapacity.

Resumo Objetivo: examinar a perda de peso nos primeiros 18 meses em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica. Métodos: um estudo de coorte retrospectiva foi realizado com 241 adultos submetidos à gastroplastia, entre janeiro/2006 e dezembro/2008, em um centro em São Paulo (Brasil). Foi feita a revisão dos prontuários e as variáveis analisadas foram sexo, idade, peso pré-cirúrgico imediato, adesão ao seguimento nutricional pós-operatório e duração do período pós-operatório. A proporção do peso inicial perdido durante os 18 primeiros meses pós-cirurgia foi analisada pela técnica de equações generalizadas de estimação. Resultados: 81% (n=195) eram mulheres; média de idade 44,4 ± 11,6 anos; média de peso pré-operatório 123,1± 21,2 kg; média do índice de massa corporal 47.2± 6.2 kg/m2. A prevalência de adesão ao seguimento nutricional pós-cirúrgico foi de 51% (IC95% = 44,5-57,5%). Peso pré-cirúrgico e adesão não se mostraram significativamente associados à redução da proporção do peso inicial (Teste de Wald p>0,18). A perda de peso tendeu a diminuir no final do período de 18 meses pós-cirúrgico nos grupos de pacientes aderentes e não aderentes (Teste de Wald p=0,00). Conclusão: nosso estudo mostrou que a perda de peso durante os primeiros 18 meses após a cirurgia chega a 40% do peso. O emagrecimento não foi associado ao peso pré-operatório, nem à adesão ao seguimento nutricional pós-cirúrgico e pode depender, principalmente, das alterações promovidas pelo procedimento cirúrgico em si. Esse achado poderá levar à proposição de intervenções para motivar os pacientes ao seguimento pós-operatório.

Summary Objective: to examine the association between preoperative body weight, adherence to postsurgical nutritional follow-up, length of postoperative period, and weight loss during the first 18 months among adults who have undergone bariatric surgery. Methods: a retrospective cohort study was conducted on 241 consecutive patients who underwent open Roux-en-Y gastric bypass (RYGBP) from January 2006 to December 2008, in a teaching hospital in São Paulo (Brazil). Data were collected through hospital records review and the variables analyzed included sex, age, immediate preoperative weight, adherence to postsurgical nutritional visits and length of postoperative period. Proportional body weight reductions during the 18-month follow-up period were examined using generalized estimating equations. Results: 81% (n=195) of participants were female, with overall mean age of 44.4 ± 11.6 years, mean preoperative weight of 123.1± 21.2 kg and mean preoperative body mass index of 47.2± 6.2 kg/m2. The overall adherence to postoperative follow- up schedule was 51% (95%CI: 44.5-57.5%). Preoperative body weight and adherence were not associated with proportional weight reduction (Wald’s test p > 0.18). Weight loss leveled off at the end of the 18-month follow-up period for both compliant and non-compliant patients (Wald’s test p = 0.00). Conclusions: our study showed that weight loss occurred steadily over the first 18 months after RYGBP, leveling off at around 40% weight reduction. It was associated with neither presurgical weight, nor nutritional follow-up and it may be primarily dependent on the surgical body alterations themselves. This finding may have implications for intervention strategies aimed at motivating patients to comply with early postsurgical and life-long follow-up.

RACIONAL: Enfermos que apresentam obstrução digestiva alta, com dificuldade ou impossibilidade de deglutição, podem necessitar suporte nutricional provisório ou permanente16, que pode ser obtido através de gastrostomias e jejunostomias. OBJETIVO: descrever os métodos de gastrostomia e jejunostomia videoassistidas, bem como comparar os acessos cirúrgicos por laparotomia e por laparoscopia videoassistida, em pacientes portadores de neoplasias avançadas de esôfago e estômago, para estabelecimento de acesso nutricional enteral. MÉTODOS: Foram utilizadas as técnicas laparoscópics video-assistidas para a jejunostomia e gastrostomia e os mesmo procedimentos realizados por laparotomia. Foram analisados comparativamente a distribuição dos pacientes quanto à demografia, diagnóstico e tipo de procedimento. RESULTADOS: Foram 36 jejunostomias (18 por laparotomia e 17 por laparoscopia) e 42 gastrostomias (21 de cada lado). Na jejunostomia os dados relevantes foram: tempo operatório de 132 min vs 106 min (p=0,021); reintrodução da dieta: 3,3 dias vs 2,1 dias (p=0,009); alta hospitalar: 5,8 dias vs 4,3 dias (p=0,044). Na gastrostomia os dados relevantes foram: tempo operatório de 122,6 min vs 86,2 min (p=0,012 e alta hospitalar: 5,1 dias vs 3,7 dias (p=0,016). CONCLUSÃO: A análise comparativa das vias de acesso laparotômica e videoassistida para jejunostomias e gastrostomias conclui que a via videoassistida é método factível, segura, rápida, simples e fácil, necessita menor tempo operatório em relação à laparotomia, possibilita início de dieta mais rapidamente na jejunostomia em relação à laparotomia, e possibilita menor tempo de internação em relação à laparotomia.

BACKGROUND: Patients presenting upper gastrointestinal obstruction, difficulty or inability in swallowing, may need nutritional support which can be obtained through gastrostomy and jejunostomy. AIM: To describe the methods of gastrostomy and jejunostomy video-assisted, and to compare surgical approaches for video-assisted laparoscopy and laparotomy in patients with advanced cancer of the esophagus and stomach, to establish enteral nutritional access. METHODS: Were used the video-assisted laparoscopic techniques for jejunostomy and gastrostomy and the same procedures performed by laparotomies. Comparatively, were analyzed the distribution of patients according to demographics, diagnosis and type of procedure. RESULTS: There were 36 jejunostomies (18 by laparotomy and 17 laparoscopy) and 42 gastrostomies (21 on each side). In jejunostomy, relevant data were operating time of 132 min vs. 106 min (p=0.021); reintroduction of diet: 3.3 days vs 2.1 days (p=0.009); discharge: 5.8 days vs 4.3 days (p= 0.044). In gastrostomy, relevant data were operative time of 122.6 min vs 86.2 min (p= 0.012 and hospital discharge: 5.1 days vs 3.7 days (p=0.016). CONCLUSION: The comparative analysis of laparotomy and video-assisted access to jejunostomies and gastrostomies concluded that video-assisted approach is feasible method, safe, fast, simple and easy, requires shorter operative time compared to laparotomy, enables diet start soon in compared to laparotomy, and also enables lower length of stay compared to laparotomy.

Contexto A obesidade em idosos está associada ao maior comprometimento da funcionalidade, que ocorre com o envelhecimento e em decorrência de perda de massa e força muscular, além de disfunção articular. Como consequência, há perda progressiva de autonomia, dor crônica, diminuição de qualidade de vida e dependência progressiva. A perda de peso pode trazer benefícios em todos esses aspectos, principalmente quando acompanhada de exercícios físicos. Pacientes idosos com obesidade mórbida podem ser submetidos ao tratamento cirúrgico, levando-se em consideração que a perda de peso maciça, proporcionada pela cirurgia bariátrica, pode agravar a perda de massa muscular e trazer complicações nutricionais que poderão prejudicar a saúde global e a qualidade de vida desses pacientes. A avaliação funcional de pacientes idosos candidatos à cirurgia bariátrica e, em que medida a cirurgia pode trazer benefícios ao paciente no campo da funcionalidade ainda precisam ser determinadas. Objetivos Objetivo - O objetivo deste estudo foi avaliar o perfil de funcionalidade de pacientes idosos em um programa de cirurgia bariátrica. Método Trata-se de um estudo transversal que avaliou por meio de entrevista, exame físico, exames laboratoriais e revisão de prontuários pacientes com obesidade graus II e III, candidatos à cirurgia bariátrica, com 60 anos ou mais. A análise incluiu peso, IMC, presença de comorbidades mais comuns, utilização de medicações para doenças crônicas e testes funcionais. Para os últimos foram utilizados questionários de avaliação de atividades diárias, atividades diárias instrumentalizadas e o teste “Timeupandgo” que avalia mobilidade, cujo tempo de corte é de até 10 segundos. Resultados Quarenta pacientes completaram a avaliação. A idade média foi de 64,1 anos (60-72) e 75% dos pacientes eram do sexo feminino. O peso médio foi de 121,1 kg (72.7-204) e o IMC médio de 47.2 kg/m2 (35,8-68,9). Dezesseis (40%) pacientes apresentaram dependência para avaliação de atividades diárias, 19 (47,5%) para atividades diárias instrumentalizadas e 20 (50%) pacientes tiveram um “Timedupandgo” test acima de 10 segundos. A análise estatística (t-Student, Mann-Whitney, Regressão logística) mostraram correlação positiva entre dependência em avaliação de atividades diárias e IMC >49 kg/m2, dependência em atividades diárias instrumentalizadas e IMC >46,5 kg/m2, e “Timedupandgo” test acima de 10 segundos e IMC >51 kg/m2 (P<0,05). Nenhuma diferença em dependência foi observada para pacientes entre 60 e 65 anos ou acima de 65 anos. Conclusões O declínio funcional foi observado em praticamente metade dos pacientes com obesidade grave acima dos 60 anos. Está relacionado com o aumento progressivo do IMC (IMC >46,5 kg/m2) mas não com a idade (60 à 65 anos ou acima de 65 anos). O declínio funcional deve ser considerado uma comorbidade do idoso obeso e deve ser avaliado para a indicação de cirurgia bariátrica, nesta população.

Context Obesity in the elderly is associated with exacerbation of functional decline (dependency), that occurs with aging, because of decreased muscle mass and strength, and increased joint dysfunction. Consequently, there is progressive loss of independence, autonomy, chronic pain and impaired quality of life. The weight loss can bring benefits in all these aspects, especially when accompanied by exercises. Elderly patients with morbid obesity may be submitted to surgical treatment, taking into account that the massive weight loss, eventually caused by bariatric surgery, may exacerbate the loss of muscle mass and nutritional complications that may bring harm to the overall health and quality of life of these patients. The functional assessment of elderly patients, candidates for bariatric surgery and the extent to which surgery can bring benefits to the patients, in the field of functionality, has still to be determined. Objective To describe profile functionality in obese elderly referred to a bariatric surgery program. Methods Patients with age ≥60 and BMI ≥35 underwent comprehensive geriatric assessment that evaluates co morbidities, medication use, ability to perform basic activities of daily living and instrumental activities of daily living, and the “Timedupandgo” test to evaluate mobility, whose cut-off point was ≤10 seconds. Statistical analysis was performed in order to see if there is a positive correlation of dependency with BMI and age (over or under 65 years). Results Forty subjects have completed evaluation. The mean age was 64.1 years (60-72) and 75% were women. They had an average weight of 121.1 kg (72.7-204) and a mean BMI of 47.2 kg/m2 (35.8-68.9). 16 patients (40%) have shown dependency for activities of daily living, 19 (47,5%) for instrumental activities of daily living and 20 patients (50%) had a “Timedupandgo” test over 10 seconds. Statistical analysis (t-Student, Mann-Whitney, Binary Logistic Regression) has shown positive correlation of dependency in activities of daily living for BMI >49 kg/m2, dependency in instrumental activities of daily living for BMI >46,5 kg/m2, and “Timedupandgo” test greater than 10 seconds for BMI >51 kg/m2 (P<0,05). No dependency difference was observed for patients over or under 65 years age. Conclusions Functional decline is observed in almost half of the morbid obese patients over 60 years old. It is related to increasing BMI (BMI >46,5 kg/m2) but not related to age (60 to 65 years or over 65 years). Functional decline should be considered a co-morbidity in the elderly obese patients and should be assessed before bariatric surgery in this population.

OBJETIVO: avaliar os resultados da utilização do liraglutide em um grupo de pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico da obesidade mórbida com perda insatisfatória de peso ou ganho de mais de 15% do seu peso mínimo atingido. MÉTODOS: realizou-se análise retrospectiva de 15 pacientes operados que tiveram perda de excesso de peso <50% após dois anos de seguimento ou reganho de peso de mais de 15% do peso mínimo atingido. Foram incluídos apenas pacientes que apresentavam a "anatomia cirúrgica" normal avaliada por radiografia contrastada e endoscopia digestiva alta. A média de idade foi 47,2±12,5 anos e os pacientes receberam liraglutide na dose de 1,2 a 3,0mg/dia por oito a 28 semanas de seguimento. RESULTADOS: o tratamento cirúrgico induziu uma perda de peso de 34,1± 16,5Kg. A média de reganho de peso após 5,3 ±3,3 anos foi 14,2±12,1Kg. A media de peso reduziu significativamente após o tratamento com liraglutide (100,9±18,3Kg vs. 93,5±17,4Kg; p<0,0001). Seis pacientes apresentaram náuseas e dois descontinuaram o tratamento em decorrência do custo da medicação. CONCLUSÃO: o tratamento clínico medicamentoso dirigido para o controle da saciedade com o uso do liraglutide pode ser uma alternativa para manejo dos pacientes com reganho de peso ou perda insuficiente após o tratamento cirúrgico, quando nenhum problema técnico tenha sido identificado.

OBJECTIVE: To evaluate the results of the use of liraglutide in a group of patients undergoing surgical treatment of morbid obesity with unsatisfactory weight loss or regain of more than 15% of minimum reached weight. METHODS: The authors conducted a retrospective analysis of 15 operated patients who had excess weight loss <50% after two years of follow-up or regained weight more than 15% of the minimum reached weight. We included only patients who had the expected "surgical anatomy", assessed by contrast radiography and endoscopy. Mean age was 47.2 ± 12.5 years, and patients received liraglutide at doses from 1.2 to 3.0 mg/day for eight to 28 weeks follow-up. RESULTS: Surgical treatment induced a weight loss of 34.1 ± 16.5 kg. The average weight regain after 5.3 ± 3.3 years was 14.2 ± 12.1 Kg. The average weight was significantly reduced after treatment with liraglutide (100.9 ± 18.3 kg. vs Kg 93.5 ± 17.4, p <0.0001). Six patients had nausea and two discontinued therapy due to the cost of medication. CONCLUSION: medical treatment directed to the control of satiety using liraglutide may be an alternative treatment of patients with poor weight loss or weight regain after surgery when no technical problem has been identified.

RACIONAL: Tromboembolismo venoso é complicação frequente após tratamento cirúrgico em geral e, de um modo especial, na condução terapêutica do câncer. A cirurgia do aparelho digestivo tem sido referida como potencialmente indutora desta complicação. Os pacientes com câncer digestivo, têm risco substancialmente aumentado de iniciarem ou de terem recorrência de processo tromboembólico. OBJETIVO: Oferecer aos cirurgiões que atuam na cirurgia digestiva e geral orientação segura sobre como efetuar a tromboprofilaxia dos pacientes que necessitam de operações no tratamento de doenças malignas digestivas. MÉTODOS: A Diretriz foi baseada a partir da elaboração de 15 questões clínicas relevantes e relacionadas ao risco, tratamento e prognóstico do paciente submetido ao tratamento cirúrgico do câncer do aparelho digestivo. Elas focaram tanto os eventos tromboembólicos associados às operações quanto os aspectos relacionados à sua profilaxia. As questões foram estruturadas por meio do P.I.C.O. (Paciente, Intervenção ou Indicador, Comparação e Outcome), permitindo gerar estratégias de busca da evidência nas principais bases primárias de informação científica (Medline/Pubmed, Embase, Lilacs/Scielo, Cochrane Library, Premedline via OVID). Também foi realizada busca manual da evidência e de teses (BDTD e IBICT). A evidência recuperada foi selecionada a partir da avaliação crítica utilizando instrumentos (escores) discriminatórios de acordo com a categoria da questão: risco, terapêutica e prognóstico (JADAD para Ensaios Clínicos Randomizados e New Castle Otawa Scale para estudos não randômicos). Após definir os estudos potenciais para sustento das recomendações, eles foram selecionados pela força da evidência e grau de recomendação segundo a classificação de Oxford, incluindo a evidência disponível de maior força. RESULTADOS: Foram avaliados 53.555 trabalhos pelo título e/ou resumo. Deste total foram selecionados (1ª seleção) 478 trabalhos avaliados pelo texto completo. A partir deles, para sustentar as recomendações, foram incluídos neste consenso 132 trabalhos. As 15 perguntas formuladas puderam ser respondidas com artigos com grau de evidência correspondentes à 31 A, 130 B, 1 C e 0 D. CONCLUSÃO: Esta revisão possibilitou elaborar orientação segura para a profilaxia do tromboembolismo nas operações sobre o câncer do aparelho digestivo, abordando os tópicos mais frequentes do quotidiano do trabalho dos cirurgiões gerais e do aparelho digestivo.

BACKGROUND: The venous thromboembolism is a common complication after surgical treatment in general and, in particular, on the therapeutic management on cancer. Surgery of the digestive tract has been reported to induce this complication. Patients with digestive cancer have substantial increased risk of initial or recurrent thromboembolism. AIM: To provide to surgeons working in digestive surgery and general surgery guidance on how to make safe thromboprophylaxis for patients requiring operations in the treatment of their gastrointestinal malignancies. METHODS: The guideline was based on 15 relevant clinical issues and related to the risk factors, treatment and prognosis of the patient undergoing surgical treatment of cancer on digestive tract. They focused thromboembolic events associated with operations and thromboprophylaxis. The questions were structured using the PICO (Patient, Intervention or Indicator, Comparison and Outcome), allowing strategies to generate evidence on the main primary bases of scientific information (Medline / Pubmed, Embase, Lilacs / Scielo, Cochrane Library, PreMedline via OVID). Evidence manual search was also conducted (BDTD and IBICT). The evidence was recovered from the selected critical evaluation using discriminatory instruments (scores) according to the category of the question: risk, prognosis and therapy (JADAD Randomized Clinical Trials and New Castle Ottawa Scale for studies not randomized). After defining potential studies to support the recommendations, they were selected by the strength of evidence and grade of recommendation according to the classification of Oxford, including the available evidence of greater strength. RESULTS: A total of 53,555 papers by title and / or abstract related to issue were found. Of this total were selected (1st selection) 478 studies that were evaluated as full-text. From them to support the recommendations were included in the consensus 132 papers. The 15 questions could be answered with evidence grade of articles with 31 A, 130 B, 1 C and 0 D. CONCLUSION: It was possible to prepare safe recommendations as guidance for thromboembolism prophylaxis in operations on the digestive tract malignancies, addressing the most frequent topics of everyday work of digestive and general surgeons.

RACIONAL: Displasia e adenocarcinoma esofágico surge em pacientes com esôfago de Barrett submetidos a tratamento cirúrgico (fundoplicatura) com pHmetria esofágica sem evidência de acidez, o que sugere existir refluxo distal ao cateter de pHmetria convencional. OBJETIVO: Desenvolver metodologia para avaliar refluxo ultra-distal (1 cm acima da borda superior de esfíncter inferior do esôfago). MÉTODO: Foram selecionados 11 pacientes com esôfago de Barrett previamente submetidos à fundoplicatura à Nissen, sem sintomas de refluxo, com endoscopia e estudo contrastado de esôfago sem sinais de recidiva. Foi realizada manometria esofágica para avaliar a localização e a extensão do esfíncter esofágico inferior (EIE). Realizou-se então pHmetria esofágica com quatro canais: canal A a 5 cm acima da borda superior do EIE; canal B a 1 cm acima; canal C intraesfincteriano; canal D intragástrico. Avaliou-se o escore de DeMeester no canal A. Comparou-se o número de episódios de refluxo ácido, o número de episódios de refluxo prolongado e a fração de tempo com pH<4,0 nos canais A e B. Comparou-se a fração de tempo de pH<4,0 nos canais B e C. A fração de tempo com pH<4,0 acima de 50% no canal D foi usada como parâmetro para não migração proximal do cateter. RESULTADOS: Houve aumento significativo do número de episódios de refluxo e da fração de tempo com pH<4,0 no canal B em relação ao canal A. Houve redução do tempo de pH<4,0 no canal B em comparação ao canal C. Dois casos de adenocarcinoma esofágico foram diagnosticados nos pacientes do grupo estudado. CONCLUSÕES: A região 1 cm acima da borda superior do EIE está mais exposta à acidez do que a região 5 cm acima, embora em níveis reduzidos. A região 1 cm acima da borda superior do EIE está menos exposta à acidez do que a região intraesfincteriana, demonstrando eficácia da fundoplicatura.

BACKGROUND: Esophageal adenocarcinoma and dysplasia in patients with Barrett's esophagus are seen after surgical treatment of GERD (fundoplication).Esophageal pH monitoring shows no evidence of acidity, suggesting distal reflux to the conventional catheter positioning. AIM: To develop methodology for assessing ultra-distal reflux (1 cm above the top edge of the lower esophageal sphincter). METHOD: Were selected 11 patients with Barrett's esophagus previously submitted to Nissen fundoplication, without reflux symptoms and with endoscopy and contrasted study of esophagus without signs of relapse. Esophageal manometry was used to evaluate the location and length of the lower sphincter of the esophagus (LES). After that, esophageal pH monitoring with four channels was done: channel A at 5 cm above the top edge of the LES; channel B at 1 cm above; channel C, intra-sphincteric; channel D, intragastric. The DeMeester score was assessed on channel A. The number of episodes of acid reflux, the number of episodes of prolonged reflux and fraction of time pH<4.0 were compared on channels A and B. The fraction of time pH<4.0 was compared on channels B and C. The fraction of time with pH<4.0 above 50% on channel D was used as parameter of no proximal migration of the catheter. RESULTS: Significant increase in the number of reflux episodes and fraction of time pH<4.0 in channel B in relation to channel A. Reduced fraction of time pH<4.0 in channel B compared to channel C was seen. Two cases of esophageal adenocarcinoma were diagnosed in the group. CONCLUSIONS: The zone 1 cm above the top edge of the LES is more exposed to acidity than the one 5 cm above, although at reduced levels. The region 1 cm above the top edge of the LES is less exposed to acidity than the intrasphincteric zone, demonstrating efficacy of fundoplication.

BACKGROUND: Various digestive tract procedures effectively improve metabolic syndrome, especially the control of type 2 diabetes mellitus. Very good metabolic results have been shown with vertical gastrectomy and entero-omentectomy; however, the metabolic effects of an isolated entero-omentectomy have not been previously studied. METHODS: Nine patients with type 2 diabetes mellitus and a body mass index ranging from 29 to 34.8 kg/m² underwent an entero-omentectomy procedure that consisted of an enterectomy of the middle jejunum and exeresis of the major part of the omentum performed through a mini-laparotomy. Glucagon-like peptide-1 and peptide YY were measured preoperatively and three months following the operation. Fasting and postprandial variations in glycemia, insulinemia, triglyceridemia, hemoglobin A1c, and body mass index were determined in the preoperative period and 3, 18 and, 36 months after the operation. RESULTS: All patients significantly improved the control of their type 2 diabetes mellitus. Postprandial secretion of peptide YY and Glucagon-like peptide-1 were enhanced, whereas hemoglobin A1c, fasting and postprandial glucose, insulin, and triglyceride levels were significantly reduced. Mean body mass index was reduced from 31.1 to 27.3 kg/m². No major surgical or nutritional complications occurred. CONCLUSIONS: Entero-omentectomy is easy and safe to perform. A simple reduction in jejunal extension and visceral fat causes important improvements in the metabolic profile.